關(guān)于印發(fā)《蘭州市城鎮基本醫療工傷生育保險基金
支付審核辦法（試行）》的通知
各縣區醫保局、各科室：
為規范和完善社會(huì )保險基金支付審核流程，經(jīng)我局8月4日局長(cháng)辦公會(huì )議研究，通過(guò)了《蘭州市城鎮基本醫療工傷生育保險基金支付審核辦法（試行）》，現予印發(fā)，請遵照執行。
蘭州市醫療保險局
2014年8月8日
蘭州市城鎮基本醫療工傷生育保險基金
支付審核辦法（試行）
根據蘭州市基本醫療、工傷、生育保險市級統籌工作“統一政策、統一標準、統一基金管理、統一經(jīng)辦流程”的要求，規范審核基金支出，現就基金審核支付工作中有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、 審核范圍
在全市各級各類(lèi)定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的分別屬于基本醫療保險統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)支付但未結算的醫療等費用；全市各級各類(lèi)定點(diǎn)醫療機構發(fā)生但未結算的生育、工傷醫療費等費用；因生育、工傷而發(fā)生但未支付的產(chǎn)前檢查費、生育津貼、工傷伙食補助等費用。
二、審核內容
（一）定點(diǎn)醫療機構
主要審核醫療機構執行《蘭州市城鎮社會(huì )保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議書(shū)》情況，重點(diǎn)審核：
1、結算方式?；踞t療保險結算方式要嚴格按照普通定額結算范圍、單病種結算范圍、特殊病種單獨結算范圍、特殊診療項目范圍等標準審核；生育保險主要審核特殊病種單獨結算方式的準確性。
2、住院標準。主要審核醫療機構對入院標準的執行情況。工傷病人的住院治療要符合工傷住院條件，舊傷復發(fā)要有明確的診斷意見(jiàn)。
3、檢查治療。要嚴格審核醫囑與清單、疾病、檢查、用藥的匹配性，抗生素使用要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》執行；長(cháng)期門(mén)診處方開(kāi)具要與審批項目一致；居民門(mén)診處方要與診療疾病一致；工傷病人的治療用藥必須與工傷部位及疾病相符；各種檢查和治療必須有相關(guān)陽(yáng)性指征。
4、其他審核項目。主要審核入出院時(shí)間、住院天數與相關(guān)治療的匹配性；生育保險還要審核生育保健服務(wù)證、生育時(shí)間、胎兒數、胎次數、參保人員所在單位介紹信。
（二）定點(diǎn)零售藥店
主要審核藥店執行《蘭州市城鎮社會(huì )保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書(shū)》情況，重點(diǎn)審核處方藥品銷(xiāo)售資料和長(cháng)期門(mén)診的發(fā)票、處方、清單；對一次性購藥金額在500元以上（含500元）等異常數據要查驗其相關(guān)資料。
（三）特殊疾病門(mén)診辦理
主要審核參保人員《蘭州市基本醫療保險特殊疾病門(mén)診審批表》、《蘭州市城鎮居民基本醫療保險特殊疾病門(mén)診申請表》所填信息內容，重點(diǎn)審核參保人員提供申請資料的真偽、申報病種與相關(guān)檢查指標項的匹配性，具體審核標準按特殊疾病門(mén)診辦理的有關(guān)規定執行。
三、審核方式與程序
各項基金的審核結算要采取縣區初審與市級復審相結合、審核病歷資料與審核其他資料相結合、醫保經(jīng)辦人員審核與醫學(xué)專(zhuān)家審核相結合、普遍審核與重點(diǎn)審核相結合的方式進(jìn)行，具體程序為：
（一）定點(diǎn)醫療機構
1、各縣區醫保局應于每月15日前組織專(zhuān)家對本轄區內各定點(diǎn)醫療機構病歷、居民門(mén)診處方等資料進(jìn)行審核，并將問(wèn)題病歷、處方按要求填寫(xiě)《蘭州市醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療費用審核表》、《蘭州市生育保險定點(diǎn)醫療機構醫療醫療費用審核表》、《蘭州市醫療保險定點(diǎn)醫療機構長(cháng)期門(mén)診醫療費用審核表》；
2、縣區醫保局經(jīng)辦人員根據專(zhuān)家對病歷、處方資料的審核情況，對照三項目錄及出入院時(shí)間、住院天數與相關(guān)治療的匹配性進(jìn)行費用審核，并整理專(zhuān)家對問(wèn)題病歷、處方的審核意見(jiàn)，填報《蘭州市醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療費用審核匯總表》、《蘭州市生育保險定點(diǎn)醫療機構醫療醫療費用審核匯總表》、《蘭州市醫療保險定點(diǎn)醫療機構長(cháng)期門(mén)診醫療費用審核匯總表》；
3、市醫保局在縣區初審的基礎上，根據月度預警分析組織專(zhuān)家對重點(diǎn)醫院進(jìn)行有針對性的審核，并將問(wèn)題病歷、處方按要求填寫(xiě)《蘭州市醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療費用審核表》、《蘭州市生育保險定點(diǎn)醫療機構醫療醫療費用審核表》；
4、市醫保局經(jīng)辦人員根據專(zhuān)家對病歷、處方資料的審核情況，對照三項目錄及出入院時(shí)間、住院天數與相關(guān)治療的匹配性進(jìn)行費用審核，并整理專(zhuān)家對問(wèn)題病歷、處方的審核意見(jiàn)，填報《蘭州市醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療費用審核匯總表》、《蘭州市生育保險定點(diǎn)醫療機構醫療醫療費用審核匯總表》；
5、市醫保局各業(yè)務(wù)科室根據復核匯總情況對各縣區審核的準確率進(jìn)行統計通報，并作為年終目標考核的依據；
6、市醫保局各業(yè)務(wù)科室最終形成支付報表，進(jìn)行費用支付。
（二）定點(diǎn)零售藥店
各縣區醫保局于每月15日前完成對本轄區內定點(diǎn)零售藥店的審核，主要是：
1、對個(gè)人賬戶(hù)資金、統籌基金支付項目進(jìn)行審核，杜絕使用個(gè)人賬戶(hù)資金統籌基金購買(mǎi)治療用藥以外的非治療性物品；
2、對長(cháng)期門(mén)診處方、清單、發(fā)票進(jìn)行審核，將問(wèn)題處方按要求填寫(xiě)《蘭州市醫療保險定點(diǎn)零售藥店長(cháng)期門(mén)診藥費審核表》、《蘭州市醫療保險定點(diǎn)零售藥店長(cháng)期門(mén)診藥費審核匯總表》；
3、對異常結算數據進(jìn)行審核，特別是對處方藥品的銷(xiāo)售情況進(jìn)行詳細審核；
4、市醫保局在縣區初審的基礎上，根據月度預警分析對重點(diǎn)藥店進(jìn)行有針對性的審核，并將問(wèn)題病歷、處方按要求填寫(xiě)《蘭州市醫療保險定點(diǎn)零售藥店長(cháng)期門(mén)診藥費審核表》、《蘭州市醫療保險定點(diǎn)零售藥店長(cháng)期門(mén)診藥費審核匯總表》；
5、市醫保局各業(yè)務(wù)科室根據復核匯總情況對各縣區審核的準確率進(jìn)行統計通報，并作為年終目標考核的依據；
6、市醫保局各業(yè)務(wù)科室最終形成支付報表，進(jìn)行費用支付。
市醫保局直接審核的“兩定”機構，縣區醫保局可不進(jìn)行初審；各縣區上報每月結算報表將上述審核匯總表報市醫保局相關(guān)科室，做到基金結算支出應審盡審，切實(shí)保障基金運行安全有效。
本通知自印發(fā)之日起執行。
