各市、區人民政府，有關(guān)單位：
根據《廣東省職工生育保險規定》（廣東省人民政府令第203號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“省政府令第203號”），經(jīng)市人民政府同意，結合我市實(shí)際，提出如下意見(jiàn)，請一并貫徹執行。
一、生育保險繳費比例
用人單位繳費比例為0.8%，職工個(gè)人不繳納生育保險費。
二、生育保險待遇
（一）待遇范圍。
江門(mén)市生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。
（二）生育醫療費用基金支付比例和標準。
1.累計參加生育保險滿(mǎn)1年的職工生育的醫療費用。
（1）未辦理就醫確認手續而在生育保險定點(diǎn)醫療機構生育或者已辦理就醫確認手續但在就醫確認以外的生育保險定點(diǎn)醫療機構生育的，基金支付比例為60%,每次生育（每次分娩或終止妊娠，下同）基金累計支付最高限額（待遇支付限額標準，下同）按我市相同級別的生育保險定點(diǎn)醫療機構結算標準執行，低于我市結算標準的，基金按實(shí)際支付，超出部分基金不予支付。
（2）非因急診、搶救而在非生育保險定點(diǎn)醫療機構生育的，每次生育的一次性生育保險醫療費用補貼，基金支付比例為50%，基金最高支付限額3000元，超出最高限額部分基金不予支付。
2.累計參加生育保險滿(mǎn)1年的職工計劃生育手術(shù)的醫療費用。
（1）在生育保險定點(diǎn)醫療機構施行計劃生育手術(shù)申請現金報銷(xiāo)的，每次生育基金累計支付最高限額參照我市相同級別的生育保險定點(diǎn)醫療機構的結算標準執行，低于我市結算標準的，基金按實(shí)際支付，超出部分基金不予支付。
（2）因急診、搶救而在非生育保險定點(diǎn)醫療機構施行計劃生育手術(shù)的，每次生育基金累計支付最高限額，統一按二級生育保險定點(diǎn)醫療機構的結算標準執行，低于結算標準的，基金按實(shí)際支付，超出部分基金不予支付。
（3）非因急診、搶救而在非生育保險定點(diǎn)醫療機構施行計劃生育手術(shù)的，基金支付比例為30%,每次生育基金累計支付最高限額，統一按我市一級生育保險定點(diǎn)醫療機構的結算標準執行，低于結算標準的，基金按實(shí)際支付，超出部分基金不予支付。
3.累計參加生育保險未滿(mǎn)1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的醫療費用。
累計參加生育保險未滿(mǎn)1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的，其生育醫療費用先由職工個(gè)人支付，待其累計參加生育保險滿(mǎn)12個(gè)月后次月起的1年內，按累計參加生育保險滿(mǎn)1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的醫療費用報銷(xiāo)比例和標準執行。
4.職工未就業(yè)配偶生育或終止妊娠的住院醫療費用按照我市城鄉居民基本醫療保險生育或終止妊娠的醫療待遇標準執行，不享受生育津貼和計劃生育手術(shù)醫療費用的待遇。
三、待遇支付管理規定
（一）生育保險實(shí)行醫療機構定點(diǎn)管理。
江門(mén)市人力資源和社會(huì )保障局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市人力資源社會(huì )保障局）委托各市、區人力資源社會(huì )保障局（社會(huì )事務(wù)局）負責在基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構范圍內確定生育保險定點(diǎn)醫療機構。各級社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當與當地生育保險定點(diǎn)醫療機構簽訂服務(wù)協(xié)議。生育保險定點(diǎn)醫療機構由江門(mén)市人力資源社會(huì )保障局統一向社會(huì )公布。
（二）醫療費用報銷(xiāo)和結算。
1.2015年1月1日至6月30日為醫療費用報銷(xiāo)過(guò)渡期。因生育保險信息系統需重新開(kāi)發(fā)，2015年6月30日（含6月30日）前，參保職工持相關(guān)資料按規定到參保地社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)手續。在生育保險定點(diǎn)醫療機構生育的，統一按已辦理確認手續的支付比例和標準結算。信息系統建設有條件的生育保險定點(diǎn)醫療機構可提前直接結算。2015年7月1日后，社會(huì )保險經(jīng)辦機構與生育保險定點(diǎn)醫療機構統一實(shí)施直接結算。屬個(gè)人支付部分，由個(gè)人支付。
2.社會(huì )保險經(jīng)辦機構與生育保險定點(diǎn)醫療機構結算辦法。社會(huì )保險經(jīng)辦機構與生育保險定點(diǎn)醫療機構實(shí)行按月結算，年度清算。生育保險定點(diǎn)醫療機構結算標準由市人力資源社會(huì )保障局根據國家、省相關(guān)政策規定，結合我市生育保險基金收支、生育保險定點(diǎn)醫療機構生育醫療費用和參保人的負擔水平等情況確定和調整，并向社會(huì )公布。結算標準適當向轉入院的產(chǎn)科急救生育保險定點(diǎn)醫療機構傾斜。
3.累計參加生育保險滿(mǎn)1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)后次月起的1年內辦理。
（三）就醫確認手續的辦理。
符合條件的失業(yè)人員和退休人員須按省政府令第203號規定申請辦理就醫確認手續，還需分別提供失業(yè)人員的失業(yè)登記證明或退休人員的退休證明。
（四）職工未就業(yè)配偶享受生育保險待遇需提供的資料。
職工未就業(yè)配偶享受住院生育或終止妊娠的醫療費用待遇時(shí)，應按我市城鄉居民基本醫療保險的規定提供相關(guān)資料，同時(shí)還需提供結婚證、失業(yè)登記證明或戶(hù)籍所在地居（村）委會(huì )提供的未就業(yè)證明、社會(huì )保險經(jīng)辦機構（或新型農村合作醫療管理部門(mén)）提供的未享有生育保障的證明和市人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)規定的其他證明材料。
（五）生育津貼的支付方式。
生育津貼可由社會(huì )保險經(jīng)辦機構委托金融機構直接發(fā)放給職工本人社會(huì )保障卡金融賬戶(hù)，并向職工出具生育津貼支付憑證。職工持社會(huì )保險經(jīng)辦機構出具的生育津貼支付憑證向用人單位申請補足生育津貼低于本人工資標準的差額部分。
若用人單位已墊付生育津貼的，用人單位可向社會(huì )保險經(jīng)辦機構申請撥付生育津貼。
財政統發(fā)工資人員由財政部門(mén)按照職工原工資標準逐月墊付生育津貼的，社會(huì )保險經(jīng)辦機構按規定計算生育津貼歸墊財政專(zhuān)戶(hù)。若生育津貼高于職工原工資標準的，由用人單位提出申請，報當地社會(huì )保險經(jīng)辦機構審批后，由用人單位在次月申報工資統發(fā)數據時(shí)，一并報當地人力資源社會(huì )保障部門(mén)（社會(huì )事務(wù)部門(mén)）納入財政工資統發(fā)系統將差額部分支付給個(gè)人。
累計參加生育保險未滿(mǎn)1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的，在累計繳納生育保險費滿(mǎn)12個(gè)月后次月起1年內，向參保地社會(huì )保險經(jīng)辦機構申請撥付生育津貼。
（六）享受待遇的時(shí)間。
1.參保職工從用人單位按本意見(jiàn)依時(shí)足額繳納生育保險費的次月起，可按規定享受發(fā)生的生育保險待遇。
2.補繳生育保險費享受待遇時(shí)間。用人單位未依時(shí)足額繳納生育保險費的，從補足應當繳納的生育保險費、滯納金后，由生育保險基金支付新發(fā)生的費用。新發(fā)生的費用指補繳次月起發(fā)生的生育醫療費用和生育津貼。
四、外國人和港澳臺地區人員參保規定
外國人和港澳臺地區人員參加生育保險，按規定享受最多兩次分娩的生育保險待遇（含2015年前已享受的生育保險待遇）。外國人和港澳臺地區人員申領(lǐng)生育保險待遇時(shí)，應提供就業(yè)證和醫療機構出具的生育證明，并經(jīng)用人單位蓋章確認，視同規定的計劃生育相關(guān)證明。
五、待遇調整和配套文件制定
（一）待遇調整。生育保險的繳費標準、基金支付比例和待遇標準等，可根據國家、省有關(guān)規定，結合我市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、生育醫療消費水平和基金結存情況，由江門(mén)市人力資源社會(huì )保障局提出調整方案，報市政府批準后公布實(shí)施。
（二）配套文件制定。生育保險就醫管理規定、生育保險定點(diǎn)醫療機構管理辦法和結算辦法，由江門(mén)市人力資源社會(huì )保障局負責制定。
六、其他
（一）用人單位應自2015年1月1日起按本意見(jiàn)規定繳納生育保險費，參保職工自2015年1月1日起按本意見(jiàn)規定享受生育保險待遇。
（二）2015年1月1日前已分娩或已施行計劃生育手術(shù)的參保職工，未享受生育保險待遇的，按《江門(mén)市失業(yè)工傷生育保險市級統籌實(shí)施方案》（江府辦〔2009〕106號）規定享受待遇。
（三）2015年1月1日已懷孕未分娩的參保職工，按本意見(jiàn)規定享受生育保險待遇。其中1月1日前的產(chǎn)前檢查費用，基金不予支付。
（四）《江門(mén)市失業(yè)工傷生育保險市級統籌實(shí)施方案》（江府辦〔2009〕106號）與省政府令第203號和本意見(jiàn)不一致的，按省政府令第203號和本意見(jiàn)執行。國家和省有新規定的，從其規定執行。
江門(mén)市人力資源和社會(huì )保障局
2015年3月30日
