惠府〔2015〕158號

各縣、區人民政府，市政府各部門(mén)、各直屬機構：

《惠州市社會(huì )基本醫療保險辦法》業(yè)經(jīng)十一屆118次市政府常務(wù)會(huì )議通過(guò)?，F印發(fā)給你們，請按照執行。

惠州市人民政府

2015年11月5日

惠州市社會(huì )基本醫療保險辦法

第一章　總　則

第一條  為進(jìn)一步完善我市社會(huì )基本醫療保險制度建設，保障人民群眾的基本醫療，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號）等有關(guān)法律、法規和政策規定，結合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  將城鎮職工基本醫療保險與城鎮職工生育保險并軌運行，稱(chēng)為城鎮職工基本醫療保險（以下統稱(chēng)職工醫保）。

社會(huì )基本醫療保險包括職工醫保和居民基本醫療保險（含居民生育保險，以下統稱(chēng)居民醫保），由市人民政府負責組織實(shí)施，實(shí)行統一制度、統一政策、統一管理，并遵循以下原則：

（一）社會(huì )基本醫療保險水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應。

（二）社會(huì )基本醫療保險覆蓋本市轄區內用人單位全體職工、本市戶(hù)籍全體居民和在本市各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校、科研院所就讀的全日制研究生和本專(zhuān)科學(xué)生、在本市各中小學(xué)和幼兒園就讀的異地務(wù)工人員子女及中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校（院）與技工學(xué)校（院）就讀的全日制學(xué)生。

（三）社會(huì )基本醫療保險實(shí)行屬地管理。

（四）社會(huì )基本醫療保險費（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保費），由用人單位、個(gè)人和財政合理分擔。

（五）建立以社會(huì )基本醫療保險為基礎，補充醫療保險、大病二次補償和公務(wù)員醫療補助與企業(yè)醫療補助相結合的多層次社會(huì )基本醫療保險制度。

社會(huì )基本醫療保險基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫?；穑?shí)行市級統籌。醫?；鹩墒袑?shí)行統一收支管理、統一財政專(zhuān)戶(hù)和分戶(hù)核算與分級負責的原則。

各級人民政府應組織符合本條第二項規定的單位和個(gè)人依照本辦法參加社會(huì )基本醫療保險，確保人人享有基本醫療保障；保證醫?；鸬恼骷歪t療保險待遇（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保待遇）給付，醫?；鸩蛔阒Ц稌r(shí)，由市、縣（區）人民政府統籌解決。

第三條  市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市人社部門(mén)）負責全市社會(huì )基本醫療保險政策的擬定、組織實(shí)施和監督管理。市社會(huì )保險基金管理局及其下屬機構（以下統稱(chēng)社保經(jīng)辦機構）具體承辦社會(huì )基本醫療保險相關(guān)事務(wù)和居民醫保費的收繳。

市、縣（區）衛生和計劃生育、食品藥品監督管理部門(mén)應當配合社會(huì )基本醫療保險制度改革，同步推進(jìn)醫藥衛生體制改革，加強醫藥衛生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規范醫療和經(jīng)營(yíng)行為，滿(mǎn)足參保人員的基本醫療服務(wù)需求。

縣（區）人力資源和社會(huì )保障部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)縣（區）人社部門(mén)）負責本行政區域內社會(huì )基本醫療保險管理工作。

市、縣（區）地稅部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)征收機構）負責職工醫保費的征收，確保完成職工醫保的擴面征收任務(wù)。

市、縣（區）發(fā)展改革、教育、公安、民政、財政、審計、工商等部門(mén)及殘疾人聯(lián)合會(huì )，按照各自職責，做好社會(huì )基本醫療保險管理工作。 

第四條　市、縣（區）社會(huì )保險監督委員會(huì )設立社會(huì )基本醫療保險監督檢查小組，負責指導、協(xié)調和監督檢查當地社會(huì )基本醫療保險工作。

第五條　醫?；鸺捌涫找?、醫保待遇按國家規定免征稅費。

第六條  社會(huì )基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店（以下統稱(chēng)定點(diǎn)機構）管理制度。

第二章  醫保參保

第七條　參加社會(huì )基本醫療保險的人員統稱(chēng)為“參保人”，其中參加職工醫保的稱(chēng)為“參保職工”、參加居民醫保的稱(chēng)為“參保居民”。

第八條　本市行政區域內的機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )組織、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶(hù)等組織（以下統稱(chēng)用人單位），應當按照屬地管理原則，依法為全體職工辦理職工醫保。

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可依照本辦法選擇參加職工醫保。

在本市實(shí)現就業(yè)的外國人及港澳臺人員，可依照本辦法參加職工醫保。

（一）用人單位應按有關(guān)規定到經(jīng)營(yíng)地或工商登記地的地稅部門(mén)及社保經(jīng)辦機構辦理參保及繳費登記，并按規定每月到地稅部門(mén)申報繳納職工醫保費。

（二）本市戶(hù)籍的非就業(yè)人員以靈活就業(yè)人員的身份辦理職工醫保時(shí)，攜帶本人身份證、戶(hù)口簿到戶(hù)籍所在地地稅部門(mén)和社保經(jīng)辦機構辦理參保、繳費和登記等相關(guān)手續。在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生或未滿(mǎn)18周歲的居民（包括城鎮和農村戶(hù)籍，下同），不能以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫保。

第九條　居民醫保是由政府組織、個(gè)人繳費（以下統稱(chēng)居民醫保費）與財政補助相結合的醫療保險制度。

（一）除按本辦法第八條規定參加了職工醫保之外的本市戶(hù)籍居民，參加居民醫保。居民醫保以家庭為參保單位，到戶(hù)籍登記地社保經(jīng)辦機構或鄉鎮（街道）社會(huì )保險管理所（以下簡(jiǎn)稱(chēng)社保所）辦理參保手續；同一戶(hù)口簿內符合參保條件的成員必須按同一繳費檔次同時(shí)參保。

1．居民以家庭為單位參保時(shí)，應向社保經(jīng)辦機構或社保所提供戶(hù)口簿及復印件，同時(shí)填寫(xiě)《惠州市居民基本醫療保險參保登記表》，辦理參保登記手續。

2．村民委員會(huì )為本轄區內居民辦理參保時(shí)，應由家庭填寫(xiě)《惠州市居民基本醫療保險參保登記表》，由村民委員會(huì )代收醫保費。村民委員會(huì )應匯總《惠州市居民基本醫療保險參保登記表》報送所在地社保所或社保經(jīng)辦機構，辦理參保登記手續。 

3．享受最低生活保障的對象、農村五保戶(hù)、城鎮“三無(wú)人員”（無(wú)經(jīng)濟來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定贍養人或撫養人）、低收入家庭的未成年人和60周歲以上老年人、經(jīng)市、縣（區）人民政府確認的其他特殊困難居民及完全喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾居民（限各類(lèi)殘疾一級和二級人員）（以下統稱(chēng)特困群眾），參加居民醫保時(shí)，應持縣級以上民政部門(mén)發(fā)放的有效證件或殘疾人聯(lián)合會(huì )發(fā)放的殘疾證明隨家庭一起參加居民醫保。

（二）在我市各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校（含高職、民辦高校、獨立學(xué)院）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專(zhuān)科學(xué)生和研究生（含港、澳、臺、華僑學(xué)生，以下統稱(chēng)大學(xué)生），在中職技校（院，含民辦）接受全日制教育的學(xué)生（以下統稱(chēng)中職技校學(xué)生），參加居民醫保（參加B檔）。上述各類(lèi)學(xué)生以下統稱(chēng)大中專(zhuān)學(xué)生。大中專(zhuān)學(xué)生由學(xué)校組織以學(xué)?；虬嗉墳閱挝粎⒈?，并統一填寫(xiě)《惠州市居民基本醫療保險參保登記表》，同時(shí)提供參保大中專(zhuān)學(xué)生的身份證復印件，到學(xué)校所在地社保經(jīng)辦機構或社保所辦理參保手續。大中專(zhuān)學(xué)生參加居民醫保的繳費時(shí)間，為每年的9月1日至11月30日。當年的9月1日至次年的8月31日為一個(gè)社保年度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)學(xué)生社保年度）。

（三）異地務(wù)工人員參加本市職工醫保后，其在本市中小學(xué)、幼兒園就讀的子女，以學(xué)?；蛴變簣@為單位參保，并由學(xué)?；蛴變簣@統一填寫(xiě)《惠州市居民基本醫療保險參保登記表》，同時(shí)提供異地務(wù)工人員身份證復印件、結婚證、參保證明和子女身份證明材料，到學(xué)校所在地社保經(jīng)辦機構或社保所辦理參保手續。夫妻一方為本市戶(hù)籍并已參加職工醫保的，其非本市戶(hù)籍的子女可按此規定參加居民醫保。

（四）因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)確有困難的國有、集體企業(yè)在職職工（以下統稱(chēng)困難企業(yè)人員），可依照本辦法參加居民醫保。困難企業(yè)應到當地地稅部門(mén)和社保經(jīng)辦機構辦理職工醫保暫停手續，當企業(yè)恢復生產(chǎn)或被轉讓、兼并后，原企業(yè)或承繼企業(yè)應繼續為其職工辦理職工醫保手續。困難企業(yè)進(jìn)入破產(chǎn)資產(chǎn)清算時(shí)，應按相關(guān)法律、法規和政策的規定，優(yōu)先為其職工繳納社會(huì )保險費。

第十條  參保人有下列情形之一的，應及時(shí)到參保地地稅部門(mén)、社保經(jīng)辦機構或社保所辦理變更手續：

（一）參加職工醫保的人員，在與用人單位終止或者解除勞動(dòng)合同后，用人單位應在職工辦理終止或解除勞動(dòng)合同后的15個(gè)工作日內，到地稅部門(mén)及社保經(jīng)辦機構辦理醫療保險關(guān)系終結或轉移等相關(guān)手續。

（二）參加居民醫保的居民，實(shí)現就業(yè)后或以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫保的，自動(dòng)中止居民醫保關(guān)系，所繳的居民醫保費不予退還。

（三）參保人應征入伍的，用人單位或家庭成員應在20個(gè)工作日內，憑當地政府征兵辦發(fā)出的《入伍通知書(shū)》到戶(hù)籍所在地地稅部門(mén)及社保經(jīng)辦機構（或社保所）辦理停保手續。退伍復員轉業(yè)軍人服役年限計算為累計繳費年限；新的續（參）保時(shí)間，從批準退出現役的時(shí)間開(kāi)始計算。退伍復員轉業(yè)軍人在批準退出現役后3個(gè)月內辦理續（參）保繳費手續的，其服現役時(shí)間視為職工醫?；蚓用襻t保的連續繳費時(shí)間；超過(guò)3個(gè)月后再辦理續（參）保的，按本年度內參保繳費的有關(guān)規定執行，其服役時(shí)間不計算為連續繳費時(shí)間（計劃性安置或自主擇（就）業(yè)的退伍復員轉業(yè)軍人因安置等情況造成的延期除外，但最長(cháng)不超過(guò)6個(gè)月）。

（四）參加居民醫保的家庭需改變繳費檔次的，應在當年的10至12月份到當地村民委員會(huì )、社保所或社保經(jīng)辦機構辦理下一年度繳費資料變更手續。

第十一條  參加社會(huì )基本醫療保險的人員，應到指定的金融機構辦理“惠州市社會(huì )保障卡”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)社?？ǎ?，社?？ㄞk理后，參保人憑社?？ň歪t或購藥。在未辦理社?？ㄇ熬歪t或購藥的，參保人須出示本人身份證或戶(hù)口簿原件。

第三章　醫?；鹫骷?/strong>

第十二條　職工醫保費與生育保險費一并征收，統一管理。

醫?；鸱譃椋撼擎偮毠せ踞t療保險基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫?；穑?、居民基本醫療保險基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫?；穑┖突踞t療保險大病二次補償基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病基金）。

職工醫?；鸱譃椋郝毠めt療保險統籌基金、職工補充醫療保險基金和職工個(gè)人賬戶(hù)（以下分別稱(chēng)職工醫保統籌基金、補充醫?；鸷蛡€(gè)人賬戶(hù)）。

第十三條  醫?；鸬膩?lái)源：

（一）用人單位和參保人繳納的醫保費。

（二）各級財政補助資金。

（三）基金的利息收入。

（四）按規定收取的滯納金。

（五）其他收入。

第十四條　參加職工醫保（包括綜合基本醫療保險、住院基本醫療保險、補充醫療保險）應按以下規定繳納職工醫保費：

（一）機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體的職工必須參加綜合基本醫療保險；其他用人單位或個(gè)人可以根據實(shí)際選擇參加綜合基本醫療保險或住院基本醫療保險。

綜合基本醫療保險的繳費標準為：?jiǎn)挝话绰毠ぴ缕骄べY總額的6.5%逐月繳納，職工按本人月平均工資總額的2%逐月繳納。職工月平均工資總額低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的，按全市上年度在崗職工月平均工資的60%計征，職工月平均工資總額高于全市上年度在崗職工月平均工資300%的，高出部分不計征職工醫保費。個(gè)人繳費部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。

住院基本醫療保險的繳費標準為：?jiǎn)挝话慈猩夏甓仍趰徛毠ぴ缕骄べY的2%逐月繳納，職工個(gè)人不繳費。

靈活就業(yè)人員參保繳費由個(gè)人負責。

（二）參加職工醫保的，必須參加補充醫療保險，補充醫療保險費由用人單位按全市上年度在崗職工月平均工資的0.5%逐月繳納（靈活就業(yè)人員由本人繳納）。

企業(yè)按本辦法規定參加了我市社會(huì )基本醫療保險后，可按規定建立企業(yè)醫療補助，用于本單位參保人員的醫療費補助。企業(yè)醫療補助費在職工工資總額3%以?xún)鹊牟糠?，可以從成本中列支?/p>

（三）參加職工醫保的人員退休后，符合下列條件的，用人單位和個(gè)人不再繳納職工醫保費，按規定享受職工醫保待遇：

1．2016年辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿(mǎn)14年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)10年；

2．2017年辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿(mǎn)15年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)11年；

3．2018年辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿(mǎn)16年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)12年；

4．2019年辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿(mǎn)17年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)13年；

5．2020年辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿(mǎn)18年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)14年；

6．2021年辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿(mǎn)19年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)15年；

7．2022年辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿(mǎn)20年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)16年；

8．2023年辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿(mǎn)21年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)17年；

9．2024年辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿(mǎn)22年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)18年；

10．2025年辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿(mǎn)23年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)18年；

11．2026年辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿(mǎn)24年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)18年；
12. 2027年及以后辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的參保女職工，累計繳費年限滿(mǎn)25年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)18年；

13．參保男職工按上述方法推算至2032年及以后辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的，累計繳費年限滿(mǎn)30年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)18年。

參保職工不滿(mǎn)前款規定繳費年限的（含已辦理退休手續和達到退休年齡而未領(lǐng)取養老金或退休金的靈活就業(yè)人員），可繼續繳費至規定年限后停止繳費并繼續享受職工醫保待遇。選擇參加綜合基本醫療保險的，按其基本養老金或退休金的8.5%（單位繳納時(shí)，企業(yè)和個(gè)人的繳費比例為：6.5%和2%）逐月繳納（基本養老金或退休金低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的，按全市上年度在崗職工月平均工資的60%計征，基本養老金或退休金高于全市上年度在崗職工月平均工資300%的，高出部分不計征職工醫保費。未領(lǐng)取養老金或退休金的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費工資總額）；選擇參加住院基本醫療保險的，按本市上年度在崗職工月平均工資的2%逐月繳納。同時(shí)，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%繳納補充醫療保險費。

計劃安置的軍隊、武警部隊轉業(yè)干部和退役士官及經(jīng)組織、人社部門(mén)辦理調動(dòng)手續的參保人達到法定退休年齡時(shí)，達不到規定繳費年限的，由用人單位按前款規定繳納；自主擇業(yè)的軍隊、武警部隊轉業(yè)干部和符合計劃安置的軍隊、武警部隊退役士官選擇自主就業(yè)的參保人達到法定退休年齡時(shí)，達不到規定繳費年限的，由安置地財政按前款規定承擔。

按國家和省規定的醫療保險關(guān)系轉移接續辦法辦理轉移的市外醫療保險繳費年限，納入本條的累計繳費年限計算。

（四）本辦法實(shí)施前已辦理退休手續并選擇一次性躉繳或按月已繳滿(mǎn)10年的人員不再繳納醫保費；已選擇一次性躉繳的，所繳醫療保險費不予退還；辦理按月繳納的，達到本條第三項第一目規定繳費年限后，可不再繳納醫保費，超出部分不予退還。

第十五條  居民醫?；鹩蓞⒈＞用窭U納的醫保費與各級政府財政補助組成。居民醫保以家庭為參保單位，一個(gè)戶(hù)口簿內符合參保條件的成員必須按同一繳費檔次同時(shí)參保，參保單位可根據家庭實(shí)際選擇以下繳費標準：

（一）A檔：每人每年120元。

（二）B檔：每人每年200元。

特困群眾個(gè)人繳費部分（參加B檔），由所在縣（區）財政承擔。

在我市就讀的大中專(zhuān)學(xué)生以自愿為原則參加居民醫保。其中，屬于本市戶(hù)籍已隨家庭參加居民醫?；虮臼行姓^域外戶(hù)籍已在戶(hù)籍所在地參加城鄉居民醫保（含新型農村合作醫療）的學(xué)生，可不參加學(xué)校組織的居民醫保。參保學(xué)生按B檔的繳費標準繳納醫保費。

各級財政對居民醫保的補助資金全部納入居民醫?；穑ê醒牒褪Τ擎偩用窕踞t療保險和新型農村合作醫療的補助資金）。市、縣（區）財政補助居民醫保的標準，按國家有關(guān)規定并結合我市實(shí)際，由市政府另行制定。

市財政按全市參加居民醫保的人數，每人每年補助1元；各縣（區）財政按本縣（區）參加居民醫保的人數，每人每年補助2元，作為居民生育保障補助資金，納入居民醫?；鸾y籌管理。

第十六條　居民醫保費由社保經(jīng)辦機構負責征收，由參保居民按自然年度繳交。在一個(gè)年度內新參加居民醫保的，應一次性繳納當年醫保費。連續參保的參保居民原則上應在每年的10月1日起至12月31日，到戶(hù)籍所在地社保經(jīng)辦機構或社保所辦理參保手續，并繳納下一年度的醫保費。

各鄉鎮政府和街道辦事處負責轄區內居民參保的宣傳發(fā)動(dòng)、政策咨詢(xún)，并在每年的10至12月份組織村民委員會(huì )和社區工作站動(dòng)員所有居民參加居民醫保。

居民以家庭為單位辦理參保繳費的，應憑社保經(jīng)辦機構或社保所打印的繳費憑證，到社保經(jīng)辦機構指定的收費單位繳納居民醫保費。

村民委員會(huì )可在本村居民自愿的基礎上統一選定一個(gè)繳費檔次，并統一為轄區內居民代辦參保繳費手續；村民委員會(huì )應到社保經(jīng)辦機構指定的收費單位繳納代收的居民醫保費。

由學(xué)校組織參保的大中專(zhuān)學(xué)生及異地務(wù)工人員子女的醫保費由學(xué)校代收代繳。

第十七條　市、縣（區）財政部門(mén)應將本級財政承擔的居民醫療保險補助資金納入當年財政預算。市、縣（區）財政承擔的居民基本醫療保險補助資金，應在每年的6月30日前，按社保經(jīng)辦機構提供的本年度參加居民醫保人數和補助標準，一次性撥入市居民醫?；鹭斦?zhuān)戶(hù)。省級以上財政補助的居民醫療保險資金，由省直接劃入市居民醫?；鹭斦?zhuān)戶(hù)。

特困群眾參加居民醫保的個(gè)人繳費部分，由其戶(hù)籍所在地財政部門(mén)按照社保經(jīng)辦機構提供的本年度特困群眾參加居民醫保人數和補助標準，在當年的6月30日前將本年度的個(gè)人繳費部分，撥入其戶(hù)籍所在地社保經(jīng)辦機構。

參保大中專(zhuān)學(xué)生所需政府補助資金，按照學(xué)校（含分校區）隸屬關(guān)系，由同級財政負責安排。省財政對我市各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校和中職技校學(xué)生按照城鎮居民參加基本醫療保險的補助辦法給予補助；市、縣（區）財政對大中專(zhuān)學(xué)生的補助標準按本市居民醫保的補助標準執行。其中，市財政負擔市屬院校（含分校區或分支機構）及其縣（區）所屬中職技校參保學(xué)生的市級財政應補助資金；縣（區）財政負擔本縣（區）參與舉辦的市屬院校（含分校區或分支機構）及本縣（區）所屬中職技校參保學(xué)生的縣（區）級財政應補助的資金。大學(xué)生日常所需的醫療資金，繼續按高校隸屬關(guān)系，由同級財政予以補助。

第四章　醫保待遇

第十八條　參保職工和參保居民在本年度內參保繳費的，從參保人開(kāi)始繳納醫保費的次月起按本辦法規定享受醫保待遇。

參保居民在規定繳費時(shí)間內繳納下一年度醫保費的，從下一年度1月1日起按本辦法規定享受醫保待遇。

參保人在應繳費日期內未繳費的，自欠繳醫保費的次月起，停止享受醫保待遇。

第十九條　參保人因?。ê嫌媱澤呱鸵馔鈧?，下同）就醫發(fā)生的在起付標準以上（特殊規定除外，下同）、最高支付限額以下的符合醫保規定的藥品、診療項目及醫療服務(wù)設施范圍的門(mén)診、住院醫療費用（以下簡(jiǎn)稱(chēng)政策內費用），由醫?；鸢匆幎ǖ谋壤o予支付。醫保藥品按省規定的目錄執行；診療項目、醫療服務(wù)設施范圍及支付標準由市人社部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)根據國家和省有關(guān)規定另行制定。

第二十條　參保居民應就近選擇一家鄉鎮衛生院（含所轄行政村衛生站）或社區衛生服務(wù)中心（以下統稱(chēng)基層衛生服務(wù)機構）；參保職工可選擇一家基層衛生服務(wù)機構（含一級定點(diǎn)機構）或二級、三級定點(diǎn)醫療機構，作為本人的門(mén)診首診醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診定點(diǎn)機構）。參保人因病在門(mén)診定點(diǎn)機構發(fā)生門(mén)診政策內醫療費用（含產(chǎn)前檢查費），醫?；鸶鶕⒈Ｈ说膮⒈７绞胶屠U費標準的不同，按以下不同的標準支付： 

（一）參加職工醫保的，醫?；鹬Ц稑藴蕿椋好咳嗣磕甑睦塾嬛Ц断揞~為1000元；在本市行政區域內基層衛生服務(wù)機構、二級、三級定點(diǎn)醫療機構就醫的，單次門(mén)診費用醫?；鹬Ц侗壤謩e為80%、60%、55%；經(jīng)門(mén)診定點(diǎn)機構轉診（含急診）到本市行政區域內其他定點(diǎn)醫療機構就診的門(mén)診費用，支付比例分別減少10個(gè)百分點(diǎn)；每次支付限額為140元以下。

（二）參加居民醫保A檔的，醫?；鹬Ц稑藴蕿椋好咳嗣磕甑睦塾嬛Ц断揞~為500元；單次門(mén)診費用支付比例為55%，每次支付限額為50元以下；經(jīng)門(mén)診定點(diǎn)機構轉診（含急診）到本市行政區域內其他定點(diǎn)醫療機構就診的門(mén)診費用，支付比例為40%，每次支付限額為30元以下。

（三）參加居民醫保B檔的，醫?；鹬Ц稑藴蕿椋好咳嗣磕甑睦塾嬛Ц断揞~為800元；單次門(mén)診費用支付比例為75%，每次支付限額為70元以下；經(jīng)門(mén)診定點(diǎn)機構轉診（含急診）到本市行政區域內其他定點(diǎn)醫療機構就診的門(mén)診費用，支付比例為60%，每次支付限額為60元以下。

第二十一條  參保人因病發(fā)生的住院政策內費用（含為辦理當次住院手續前24小時(shí)內在本院發(fā)生的政策內急診和檢查費用；留院觀(guān)察期間發(fā)生的政策內費用，下同），在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由醫?；鸢匆幎ㄖЦ?。

起付標準按醫院等級確定，一級醫院200元、二級醫院400元、三級醫院800元。本市行政區域外的醫院，起付標準統一為1200元。住院政策內費用在起付標準以下的由參保人自負。

第二十二條  參保人因病發(fā)生的住院政策內費用，醫?；鹪谝粋€(gè)年度內的最高支付限額，按參保人的參保方式和繳費標準分別確定。參加職工醫保的，職工醫保統籌基金的最高支付限額為60萬(wàn)元；參加居民醫保A檔的為40萬(wàn)元、B檔的為50萬(wàn)元。

參加職工醫保的，年度內發(fā)生的住院政策內費用，超過(guò)職工醫保統籌基金最高支付限額的部分，由補充醫?；鹬Ц?。參加居民醫保的，年度內發(fā)生的住院政策內費用，超過(guò)居民醫?；鹱罡咧Ц断揞~的，醫?；鸩辉僦Ц懂斈甑淖≡横t療費用，由參保人自行負擔。

第二十三條  參保人因病住院發(fā)生的政策內費用，按參保方式和繳費標準的不同，享受相應的醫保待遇。

（一）參保職工連續繳費滿(mǎn)6個(gè)月后（不含6個(gè)月），在本市行政區域內定點(diǎn)醫療機構或經(jīng)批準轉院到本市行政區域外定點(diǎn)醫療機構就醫的（含本市行政區域外的急診住院），發(fā)生的住院政策內費用，職工醫保統籌基金的支付比例為95%。自行到本市行政區域外定點(diǎn)醫療機構就醫的，醫?；鹬Ц侗壤秊?0%；到本市行政區域外非定點(diǎn)醫療機構就醫或參保繳費不滿(mǎn)6個(gè)月（含6個(gè)月）的，醫?；鹬Ц侗壤秊?0%。

（二）參保職工年度內發(fā)生的住院政策內費用按規定報銷(xiāo)后，超過(guò)職工醫保統籌基金最高支付限額的部分，由補充醫?；鹬Ц?5%，個(gè)人自付5%。

（三）參保居民因病住院，發(fā)生的住院政策內費用，居民醫?；鸬闹Ц侗壤秊椋?/p>

1. 參加居民醫保A檔的，支付比例為一級醫院95%，二級醫院75%，三級醫院65%。

2. 參加居民醫保B檔的，支付比例為一級醫院95%，二級醫院85%，三級醫院75%。

3. 辦理轉院手續的參保居民，到本市行政區域外定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的住院政策內費用（含本市行政區域外的急診住院），居民醫?；鹬Ц侗壤幢臼行姓^域內同等級定點(diǎn)醫療機構的支付比例執行；自行到市外定點(diǎn)醫院住院政策內費用的報銷(xiāo)比例，各降20個(gè)百分點(diǎn)；到市外非定點(diǎn)醫院住院政策內費用的報銷(xiāo)比例為：A檔40%、B檔45%（異地就讀的學(xué)生除外）。 

（四）參保居民符合計劃生育政策分娩或終止妊娠，發(fā)生的住院政策內費用，醫?；鸢聪铝斜壤Ц叮阂患夅t院100%，二級和三級醫院90%。

第二十四條　參保人一個(gè)年度內住院政策內費用，經(jīng)醫?；鹬Ц逗蟮膫€(gè)人自付比例部分費用（含住院起付標準，但不含特定門(mén)診費用）累計達到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。下列醫療費用不納入大病基金支付范圍：

（一）未經(jīng)批準轉院自行到本市行政區域外定點(diǎn)醫療機構或到市外非定點(diǎn)醫療機構就醫的（異地就讀的學(xué)生和本市行政區域外的急診住院除外）。

（二）辦理異地就醫后到非選定醫療機構就醫（不包括到本市行政區域內定點(diǎn)醫療機構就醫）的。

第二十五條  參保人連續參保繳費滿(mǎn)1年（含1年）后，因患規定的門(mén)診特定病種疾病時(shí)，可申請辦理門(mén)診特定病種疾病待遇（以下簡(jiǎn)稱(chēng)特定門(mén)診）。參保人就醫的相關(guān)資料經(jīng)社保經(jīng)辦機構指定的定點(diǎn)醫療機構審核后，符合規定條件的憑社保經(jīng)辦機構指定定點(diǎn)醫療機構出具的相關(guān)證明到當地社保經(jīng)辦機構申請辦理。根據參保人的參保方式和繳費標準，享受以下不同的特定門(mén)診待遇：

（一）由醫?；鹬Ц兑欢~度的特定門(mén)診政策內醫療費用。

（二）特定門(mén)診費用年度限額為醫?；鸢幢壤Ц恫糠趾蛥⒈Ｈ藗€(gè)人按比例支付部分之和（以下稱(chēng)特定門(mén)診限額）。

（三）參保職工年度內特定門(mén)診費用和住院醫療費用的醫?；鹱罡咧Ц断揞~分別計算。

（四）參保居民年度內特定門(mén)診醫療費和住院費用的醫?；鹬Ц额~累計計算，超過(guò)當年醫?；鹱罡咧Ц断揞~的，醫?；鸩辉僦Ц懂斈甑尼t療費用。

特定門(mén)診的診斷標準及相關(guān)規定，由市人社部門(mén)在征求有關(guān)部門(mén)和醫療專(zhuān)家意見(jiàn)后另行制定。

第二十六條  下列24項特定門(mén)診限額為4000元，職工醫?；鸬闹Ц侗壤秊?5%，個(gè)人的支付比例為5%；居民醫?；鸬闹Ц侗壤秊?5%，個(gè)人支付比例為45%。具體為：肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、惡性腫瘤（非放、化療治療）、慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染、精神分裂癥（經(jīng)專(zhuān)科醫院系統治療1年以上）、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、肺結核活動(dòng)期間、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、慢性活動(dòng)性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、帕金森病、糖尿病、冠心?。ǚ磸桶l(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期、兒童白血病、艾滋病機會(huì )性感染、慢性粒細胞白血病、腦梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、重癥肌無(wú)力、骨髓增生異常綜合癥、心臟瓣膜置換和癲癇。

第二十七條  下列共10項特定門(mén)診，醫?；鸬闹Ц侗壤秊?5%，參保人個(gè)人的支付比例為5%。具體為：耐藥性肺結核的特定門(mén)診限額為1.5萬(wàn)元；惡性腫瘤（內分泌治療）的特定門(mén)診限額2萬(wàn)元；惡性腫瘤（放療、化療）、地中海貧血、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）和骨髓增生異常綜合癥（放、化療）的特定門(mén)診限額為3萬(wàn)元；血友病、內臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期）和慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）特定門(mén)診限額為5萬(wàn)元；甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤的特定門(mén)診限額為7萬(wàn)元。

第二十八條  參保人患2項以上（含2項）特定門(mén)診病種疾病的，其特定門(mén)診限額標準以其中最高的一種確定，并在此基礎上增加定額1000元；參保職工如患2項以上（含2項）門(mén)診特定病種疾病的，其中有1項規定應在定點(diǎn)醫療機構就醫的，須在定點(diǎn)醫療機構就醫。

第二十九條  參保職工經(jīng)批準享受下列8項特定門(mén)診待遇的，可在本市行政區域內由社保經(jīng)辦機構指定的定點(diǎn)機構就醫、購藥：慢性活動(dòng)性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、帕金森病、糖尿病、冠心?。ǚ磸桶l(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期和內臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期）。

第三十條　參保人經(jīng)批準享受特定門(mén)診待遇的，只能在本市行政區域內的定點(diǎn)醫療機構就診；已辦理異地就醫手續、在本市行政區域外定點(diǎn)醫療機構就醫的及符合本辦法第二十九條規定的除外。

第三十一條　經(jīng)批準享受特定門(mén)診待遇的參保人，因患肺結核活動(dòng)期間和慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）等2項病種疾病的，特定門(mén)診待遇有效期為6個(gè)月，臨床表現符合繼續治療條件的，經(jīng)具有副主任職稱(chēng)以上專(zhuān)科醫師確定，最長(cháng)不超過(guò)12個(gè)月；耐藥性結核病最長(cháng)不超過(guò)36個(gè)月。 

第三十二條　經(jīng)批準享受特定門(mén)診待遇的參保人，特定門(mén)診限額，原則上應按一個(gè)年度內的最高支付限額的月平均數逐月使用，不可跨年度使用。與特定門(mén)診病種疾病診療無(wú)關(guān)的醫療費用，醫?；鸩挥柚Ц?。

第三十三條  參加職工綜合基本醫療保險的參保職工和退休人員，建立個(gè)人賬戶(hù)。

（一）個(gè)人賬戶(hù)由參保職工個(gè)人繳費和依據不同年齡段按規定比例劃入的單位繳費部分及存款利息組成。單位繳納部分具體劃入個(gè)人賬戶(hù)標準為：35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費工資的1%劃入；35周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費工資的1.3%劃入；45周歲以上至退休前的職工，按本人繳費工資的2%劃入；退休人員以本人退休金（本人退休金低于全市上年度在崗職工月平均工資80%的，按全市上年度在崗職工月平均工資的80%計算）為基數按4.5%的比例劃入。

（二）個(gè)人賬戶(hù)可用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女或本人其他親屬所發(fā)生的下列費用：

1. 在本市定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的屬個(gè)人支付的醫療費用和到定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)符合規定的商品所發(fā)生的費用；

2. 健康體檢和預防接種疫苗費用（按規定免費的除外）；

3. 購買(mǎi)商業(yè)健康保險和繳納醫保費。

（三）參保職工死亡的，個(gè)人賬戶(hù)余額可由其法定繼承人提取現金或消費；參保職工異地轉移時(shí)，其個(gè)人賬戶(hù)余額可提取現金，并終結醫療保險關(guān)系。參保職工辦理異地就醫手續的，個(gè)人賬戶(hù)每年以現金形式劃入本人金融賬戶(hù)。

第五章  職工生育保險待遇 

第三十四條  參保職工連續繳納醫保費不滿(mǎn)6個(gè)月（含6個(gè)月），符合計劃生育政策終止妊娠或分娩的，發(fā)生的住院政策內費用，醫?；鸬闹Ц侗壤秊?0%；連續繳納醫保費滿(mǎn)6個(gè)月后（不含6個(gè)月），醫?；鸬闹Ц侗壤秊?00%。 

參保職工符合計劃生育政策，在本市行政區域外住院分娩或終止妊娠的醫療費用（含生育時(shí)產(chǎn)生的其他醫療費用），以及參保職工未就業(yè)配偶未參加職工生育保險（本市職工醫保）和戶(hù)籍所在地新型農村合作醫療或城鎮居民基本醫療保險（本市居民醫保），符合計劃生育政策住院分娩或終止妊娠產(chǎn)生的政策內住院醫療費用，實(shí)行總額包干，標準為2000元。

第三十五條  參保職工，按規定繳納了職工補充醫療保險費，有下列情形之一的，享受生育津貼：

（一）女職工生育享受產(chǎn)假。

（二）享受計劃生育手術(shù)休假。

（三）法律、法規、規章規定的其他情形。

參保職工符合上述條件享受生育津貼時(shí)，應當同時(shí)具備下列條件：

（一）用人單位為職工累計繳費（靈活就業(yè)人員連續參保繳費）滿(mǎn)12個(gè)月（含12個(gè)月）以上，并繼續繳費；參保職工生育（含住院分娩、中止妊娠和計劃生育手術(shù)，下同）前6個(gè)月直至用人單位申領(lǐng)生育津貼時(shí)均處于職工醫保參保繳費狀態(tài)。參加居民醫保的繳費時(shí)間不予累計計算為享受生育津貼的時(shí)間。

（二）已在社保經(jīng)辦機構辦理生育備案登記。

（三）符合國家和省人口與計劃生育規定。

第三十六條  生育津貼發(fā)放的標準：

（一）計發(fā)基數：生育津貼按照職工所在用人單位上年度在崗職工月平均工資計發(fā)（即：以參保人生育假期開(kāi)始之日時(shí)的市上年度在崗職工月平均工資計算），每天的計發(fā)基數為全市上年度在崗職工月平均工資除以30天。 

（二）生育假期的計算天數：

1. 產(chǎn)假：未滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的，15天；滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的，42天；分娩假期，98天；難產(chǎn)的增加30天；多胞胎的（每多一個(gè)），增加15天；大于23周歲懷孕生育第一孩的增加15天、領(lǐng)取獨生子女證的增加35天；   

2. 計劃生育假：取出宮內節育器的，1天；放置宮內節育器的，2天；結扎輸卵管的，21天；施行輸精管結扎的，7天；施行輸卵管或者輸精管復通手術(shù)的，14天。同時(shí)施行兩種節育手術(shù)的，合并計算假期。

不符合前款規定的假期期間，包括職工依照計劃生育法律、法規規定享受獎勵的產(chǎn)假或者看護假期，由用人單位按照規定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼。

國家和省對前款規定的生育假期作出新規定的，生育津貼的計算天數相應調整。

第六章　醫保待遇管理

第三十七條　參保人在同一時(shí)間段內，只能參加一種社會(huì )基本醫療保險，享受相應的醫保待遇。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間應參加職工醫保，其單位繳費部分由失業(yè)保險基金承擔，個(gè)人繳納部分在每月領(lǐng)取的失業(yè)保險金中扣繳。本市戶(hù)籍的失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿(mǎn)后可按本辦法的有關(guān)規定參加職工醫?；蚓用襻t保。

第三十八條　參保人在定點(diǎn)機構門(mén)診、住院或配藥時(shí)發(fā)生的醫療費用，屬個(gè)人支付的部分，由個(gè)人賬戶(hù)或現金支付；屬于醫?；鹬Ц兜?，由社保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)機構結算。醫?；鹋c定點(diǎn)機構的具體結算辦法由市人社部門(mén)會(huì )同市衛生和計劃生育、財政、發(fā)展改革等行政部門(mén)另行制定。

參保人經(jīng)本人選定的門(mén)診定點(diǎn)機構轉診（含急診）到本市行政區域內其他定點(diǎn)醫療機構門(mén)診發(fā)生的醫療費用先由個(gè)人墊付后，持有效票據到選定的門(mén)診定點(diǎn)機構按規定報銷(xiāo)。

第三十九條　辦理特定門(mén)診的參保人到指定的定點(diǎn)機構就醫、購藥，個(gè)人只需支付個(gè)人自付部分，醫?；鹬Ц恫糠钟缮绫＝?jīng)辦機構與定點(diǎn)機構結算。

社保經(jīng)辦機構應加強對已辦理特定門(mén)診人員的跟蹤服務(wù)管理，不定期組織對已辦理特定門(mén)診人員進(jìn)行專(zhuān)項病種檢查，檢查所需的醫療費用由醫?；鹬Ц?。

第四十條　參保人在本市行政區域外、本市行政區域內未與社保經(jīng)辦機構實(shí)行電腦聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的醫療費用，由個(gè)人現金墊付后，憑有效票據到社保經(jīng)辦機構或社保經(jīng)辦機構委托的醫療機構辦理報銷(xiāo)手續。

第四十一條  下列醫療費用不納入醫?；鹬Ц斗秶?/p>

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）到本市行政區域內非定點(diǎn)醫療機構（急診除外）就診（含分娩或終止妊娠）及零售藥店購藥的費用；

（五）施行美容手術(shù)或先天性殘疾進(jìn)行非生理功能矯正治療所發(fā)生的醫療費用；

（六）預防保健、療養費用；

（七）應由計劃生育服務(wù)技術(shù)項目支付的費用；

（八）因非醫學(xué)需要或自行終止妊娠的費用；

（九）實(shí)施人工輔助生殖術(shù)的費用；

（十）因醫療事故發(fā)生的應當由醫療機構承擔的費用；

（十一）在境外（含港澳臺地區）就醫的；

（十二）法律、法規、規章規定不予支付的費用。

醫療費用依法應當由第三人負擔的，事故發(fā)生之日起3個(gè)月后經(jīng)公安、司法機關(guān)處理無(wú)法認定責任人或責任人無(wú)賠償能力的，由基本醫療保險基金先行支付。社保經(jīng)辦機構，有權向第三人追償。

第七章　醫?；鸸芾?/strong>

第四十二條　用人單位及其職工應按時(shí)足額繳納醫保費。用人單位應定期向職工公布醫保費的繳納情況，接受工會(huì )組織和職工的監督。

企業(yè)發(fā)生撤銷(xiāo)、吊銷(xiāo)、解散、合并、分立、轉讓、租賃、承包等情況時(shí)，接收或承續經(jīng)營(yíng)者應承擔其單位職工的醫療保險責任，及時(shí)繳納職工醫保費。破產(chǎn)企業(yè)應按規定優(yōu)先清償欠繳的醫保費。

破產(chǎn)、關(guān)閉的國有、縣級以上集體企業(yè)應為距法定退休年齡5年以?xún)龋ê?年）的職工，一次性以全市上年度在崗職工月平均工資（以每年遞增10％計算）為基數，按7%的繳費比例（含補充醫療保險）、個(gè)人按2%的比例繳至法定退休年齡；達到法定退休年齡后，繳費年限仍不符合本辦法第十四條規定的，單位和個(gè)人繳費部分由個(gè)人繳至規定年限為止。

第四十三條　用人單位繳納的醫保費按下列渠道列支：機關(guān)和財政全額撥款的事業(yè)單位列入地方財政預算安排；其他事業(yè)單位和社會(huì )團體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。

參保人個(gè)人繳納的醫保費不計征個(gè)人所得稅。

第四十四條  用人單位未按規定繳納醫保費的，未繳費期間所屬職工發(fā)生的醫療費用，由用人單位按本辦法的相關(guān)規定承擔（靈活就業(yè)人員由個(gè)人承擔）。

用人單位未按規定足額繳納和代扣代繳醫保費的，由地稅部門(mén)責令限期繳納。

第四十五條　用人單位與參保職工解除或者終止勞動(dòng)合同的，用人單位應當及時(shí)到地稅部門(mén)及社保經(jīng)辦機構，辦理醫療保險關(guān)系終結或者轉移手續。

第四十六條  用人單位和職工個(gè)人繳納的醫保費，屬于職工醫?；穑ê瑐€(gè)人賬戶(hù)和統籌基金）；用人單位繳納的補充醫療保險費，屬于補充醫?；?；居民個(gè)人繳納的醫保費與政府補助資金，屬于居民醫?；?；從職工補充醫?；鸷途用襻t?；鸬臍v年結余按8：2的比例提取的資金，屬于大病二次補償基金；職工生育津貼從職工補充醫?；鹬袚?shí)列支。

第四十七條　社保經(jīng)辦機構應及時(shí)將征集的居民醫保費劃入市居民醫?；鹭斦?zhuān)戶(hù)，同時(shí)編制居民醫保費劃解清單及相應的繳款憑證報送市財政部門(mén)，做好各級財政補助資金請撥、記賬及對賬工作；嚴格按照惠州市社會(huì )基本醫療保險基金會(huì )計核算管理的有關(guān)規定，對醫?；鹗罩闆r進(jìn)行會(huì )計核算；市社保經(jīng)辦機構負責惠城區職工醫保待遇的核發(fā)工作，并進(jìn)行職工醫?；鸬臅?huì )計核算。

每月3日前（逢節假日可順延），各級地稅部門(mén)和各級社保經(jīng)辦機構應將上月征集的醫保費全額上繳至市醫?；鹭斦?zhuān)戶(hù)。

由市醫?；鹭斦?zhuān)戶(hù)預撥2個(gè)月的周轉金到市社保經(jīng)辦機構醫?；鹬С鰧?zhuān)戶(hù)，作為支付醫療費用的周轉金。

社保經(jīng)辦機構可根據定點(diǎn)醫療機構的實(shí)際，預撥一定數量的周轉金；預撥周轉金應結合上年度醫?；鹬Ц对摱c(diǎn)醫療機構醫療費用總額和年度考評結果確定，基層醫療機構不超過(guò)60%，其他醫療機構不超過(guò)15%。

第四十八條  門(mén)診醫療費用按參保人參保方式和繳費標準的不同，實(shí)行年度定額包干給門(mén)診定點(diǎn)機構使用，超支不補。門(mén)診定額包干經(jīng)費分別從職工醫?；鸷途用襻t?；鹬辛兄?。

門(mén)診統籌的有關(guān)規定及包干經(jīng)費的具體標準，由市人社部門(mén)會(huì )同市財政、發(fā)展改革、衛生和計劃生育部門(mén)根據門(mén)診包干經(jīng)費的具體使用情況適時(shí)調整；另外按每人每年1元的標準增加門(mén)診包干經(jīng)費，作為參保人符合計劃生育政策生育的產(chǎn)前檢查費用。

第四十九條　醫?；鸺{入市財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，不得用于平衡財政預算。

醫?；鸢磭乙幎ɡ视嬎憷?。

第五十條　市、縣（區）人社部門(mén)應加強對醫?；鹗罩闆r的監督，建立健全醫?；鸬念A決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度；市財政部門(mén)負責醫?；鹭斦?zhuān)戶(hù)的管理；市、縣（區）審計部門(mén)依法對醫?；疬M(jìn)行審計監督。

第八章  醫保經(jīng)辦服務(wù)

第五十一條　參保人跨年度住院的結算時(shí)間以出院時(shí)間為準，年度最高支付限額以出院時(shí)的自然年度計算。

參保居民在年度內轉為參加職工醫保的，在職工醫保待遇生效前所發(fā)生的醫療費由居民醫?；鹬Ц?；參保職工停保后在次月參加居民醫保的，參保當月內發(fā)生的醫療費用，由居民醫?；鸢匆幎ㄖЦ?。

參保居民參保年度內選擇參加職工醫保的，視為職工醫保連續繳費；居民醫保參保繳費時(shí)間不計算為職工醫保累計繳費年限。

第五十二條　符合本市入戶(hù)條件的新生兒在出生后8個(gè)月（含8個(gè)月）內參保的，新生兒自出生之日起至辦理參保繳費手續期間內因病住院（或因搶救無(wú)效死亡的）發(fā)生政策內費用，由居民醫?；鸢匆幎ㄖЦ?。新生兒跨年度產(chǎn)生的住院醫療費用，須繳納上一年度的醫療保險費后，居民醫?；鸱娇砂匆幎ㄖЦ?；新生兒因搶救無(wú)效死亡的，憑醫學(xué)死亡證明和夫妻雙方的結婚證與戶(hù)口簿登記參保繳費。

第五十三條　按國家和省規定的醫療保險關(guān)系轉移接續辦法辦理轉入的，在3個(gè)月內（含3個(gè)月）辦理參保繳費手續，其繳費年限接續計算。

參保人連續欠繳醫保費未超過(guò)3個(gè)月（含3個(gè)月）的可以補繳，補繳后連續計算參保時(shí)間，并正常享受醫保待遇，其間發(fā)生政策內費用可由醫?；鸢匆幎ㄖЦ?。

連續欠繳醫保費超過(guò)3個(gè)月（不含3個(gè)月）要求補繳的，原則上不予辦理補繳手續。連續超過(guò)3個(gè)月需要補繳的，補繳時(shí)間只計算為累計繳費時(shí)間，不計算為連續繳費時(shí)間，期間發(fā)生的醫療費用醫?；鸩挥柚Ц?；超過(guò)3個(gè)月以后再參?；蜓a繳的，從參?；蜓a繳的次月起享受醫保待遇。

第五十四條  參保人因學(xué)習、工作或長(cháng)期在本市行政區域外居住連續滿(mǎn)1年以上的，需辦理異地就醫登記手續；參保人就醫的定點(diǎn)醫療機構在診療等方面不具備相應的條件或因病情需要到異地就醫的，需辦理相應的轉院手續。異地就醫的有關(guān)規定由市人社部門(mén)會(huì )同衛生和計劃生育部門(mén)另行制定。 

第五十五條  利用職工個(gè)人賬戶(hù)繳納醫保費的，可在30天內持繳費憑證和社?？ǖ缴绫＝?jīng)辦機構或指定銀行辦理沖卡手續，但只能劃出個(gè)人賬戶(hù)的現有金額。

職工個(gè)人賬戶(hù)購買(mǎi)商業(yè)健康保險的辦法，由市人社部門(mén)另行制定。

辦理異地就醫手續的參保職工，其個(gè)人賬戶(hù)金額按社保經(jīng)辦機構規定的時(shí)間劃入本人的金融賬戶(hù)。

參保人在年度內因死亡、出國定居等原因終止醫療保險關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機構對其個(gè)人賬戶(hù)余額進(jìn)行清算，并按規定一次性予以支付。屬于依法繼承的，由繼承人向社保經(jīng)辦機構提供本人與被繼承人的法定證書(shū)或關(guān)系證明、被繼承人的死亡證明及身份證復印件（需核對原件）。

第五十六條　參保人因病就醫的，應出示本人社?？ǎㄎ崔k理社?？ǖ某鍪颈救司用裆矸葑C，未辦理居民身份證出示戶(hù)口簿，轉診的需提供轉院證明），在核對無(wú)誤后辦理就醫手續。

（一）在與社保經(jīng)辦機構電腦聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫療機構就醫的（市外定點(diǎn)機構需要提供轉院證明），在本次醫療終結后，個(gè)人只需用個(gè)人賬戶(hù)余額或現金支付個(gè)人支付部分；屬于醫?；鹬Ц兜牟糠?，由社保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構直接結算。

（二）在未與社保經(jīng)辦機構電腦聯(lián)網(wǎng)或在本市行政區域外非定點(diǎn)機構及未聯(lián)網(wǎng)結算的定點(diǎn)機構住院治療的，醫療費用先由個(gè)人墊付，在本次醫療終結后6個(gè)月內（特殊情況下最長(cháng)不超過(guò)12個(gè)月）憑疾病診斷證明書(shū)、出院小結原件、有效醫療費用票據原件、醫療費用明細清單、本人社?？ǎ◤陀〖?、銀行賬號和本人身份證復印件（本人無(wú)身份證的提供戶(hù)口簿，轉院的需提供轉院手續，異地就讀的學(xué)生需提供學(xué)校證明）等資料，到社保經(jīng)辦機構或社保所辦理報銷(xiāo)手續。

（三）參保人在確診懷孕后，應攜帶夫妻雙方《身份證》、《結婚證》、《計劃生育服務(wù)證》（需有本次懷孕的登記或審批）等相關(guān)證件，到參保地社保經(jīng)辦機構登記備案。未登記備案前發(fā)生的產(chǎn)前檢查、生育等醫療費用，由參保人自負，醫?；鸩挥柚Ц?。

參保人異地住院終止妊娠或分娩的，應按前款規定登記備案，并在終止妊娠或分娩之日起1年內持夫妻雙方《身份證》、《結婚證》、《計劃生育服務(wù)證》（需有本次懷孕的登記或審批）等相關(guān)證件以及嬰兒《出生醫學(xué)證明》或《死亡證》、出院小結、有效醫療費用票據原件、醫療費用明細清單、本人社?？ǎ◤陀〖?、銀行賬號等相關(guān)資料，到參保地社保經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)手續（參保職工領(lǐng)取包干經(jīng)費）。

（四）參保人在本市行政區域內因病住院，在辦理出院手續時(shí)，其本人或家屬應在《惠州市社會(huì )基本醫療保險住院費用結算單》上簽名認可。對有爭議的醫療費用，參保人有權向醫院查詢(xún)有關(guān)明細項目。

（五）參保人經(jīng)本人選定的門(mén)診定點(diǎn)機構轉診（含急診）到本市行政區域內其他定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就診的，醫療費用先由個(gè)人墊付，參保人應在就診之日起60日內憑疾病診斷證明書(shū)、門(mén)診病歷、有效醫療費用票據原件、醫療費用明細清單、本人社?？ǎ◤陀〖?、銀行賬號和本人身份證復印件（本人無(wú)身份證的提供戶(hù)口簿），轉診證明等資料到本人選定的門(mén)診定點(diǎn)機構辦理報銷(xiāo)手續。

經(jīng)門(mén)診定點(diǎn)機構轉診的參保人，在規定時(shí)間內只能報銷(xiāo)當次的門(mén)診醫療費用。

（六）參保人因意外傷害住院治療的，應向醫療機構說(shuō)明具體情況，并由醫療機構開(kāi)具《惠州市社會(huì )基本醫療保險意外傷害住院醫療費用申請表》，經(jīng)社保經(jīng)辦機構核實(shí)后按規定支付相關(guān)醫療費用。

（七）參保人因急診、急救、搶救或確因實(shí)施急救和搶救的醫療機構條件所限，在24小時(shí)內（不含24小時(shí)）確需轉往其他醫療機構住院治療的（或在此期間內死亡），期間產(chǎn)生的政策內醫療費用，由醫?；鸢醋≡旱挠嘘P(guān)規定支付；其他在24小時(shí)內（不含24小時(shí)）住院無(wú)特殊規定情形的，按門(mén)診統籌的有關(guān)規定執行。

參保人未在規定時(shí)限內申報醫療費用的，社保經(jīng)辦機構或門(mén)診定點(diǎn)機構不予受理。

第五十七條　辦理異地就醫登記的參保人應到參保地社保經(jīng)辦機構或社保所領(lǐng)取《惠州市社會(huì )基本醫療保險異地居住就醫登記表》一式兩份，并選擇1至2家居住地基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構，經(jīng)所選醫療機構和當地醫療保險經(jīng)辦機構蓋章（需注明所選醫療機構的等級）確認后，交參保地社保經(jīng)辦機構備案。參保人在選定的醫療機構就醫，及因病情需要由選定醫療機構辦理轉院手續到本市行政區域外定點(diǎn)醫療機構就醫的，醫?；鹬Ц侗壤幢臼行姓^域內的同等級定點(diǎn)醫療機構標準執行。未辦理轉院自行到非選定醫療機構住院的，發(fā)生住院政策內費用，醫?；鹬Ц侗壤幢巨k法第二十三條的有關(guān)規定執行。

辦理異地就醫手續后，門(mén)診醫療待遇按包干給門(mén)診定點(diǎn)機構的費用標準一次性劃入本人的金融賬戶(hù)。

異地就讀的參保人只需憑就讀學(xué)校的錄取通知書(shū)或就讀學(xué)校的其他有效證明（含證件），到參保地社保經(jīng)辦機構或社保所辦理登記備案手續。門(mén)診醫療待遇按前款規定執行。

參保大中專(zhuān)學(xué)生在本市行政區域內流動(dòng)的，不辦理異地就醫手續。

參保大中專(zhuān)學(xué)生在假期和實(shí)習、休學(xué)期間因急危重病需異地住院治療的，可先在異地住院治療，并應在住院后的7日內向參保地社保經(jīng)辦機構報告，返校后（當年畢業(yè)的應在10月31日前）憑疾病診斷證明書(shū)、出院小結原件、有效醫療費用票據原件、醫療費用明細清單、本人社?？◤陀〖?、銀行賬號和本人身份證復印件等資料，到參保地社保經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)手續。

第五十八條　參保人因病造成進(jìn)食、翻身、大小便、穿衣和洗漱、自我移動(dòng)五項中有一項不能自理者，可申請辦理家庭病床。家庭病床原則上由基層衛生服務(wù)機構負責，經(jīng)社保經(jīng)辦機構同意的可由二級、三級醫院負責。辦理家庭病床期間，參保人不再享受普通門(mén)診醫療待遇。

（一）參保人辦理家庭病床由定點(diǎn)醫療機構診治醫師出具家庭病床通知單，經(jīng)該醫療機構審查同意，并持家庭病床通知單報當地社保經(jīng)辦機構或社保所批準后，在定點(diǎn)醫療機構辦理家庭病床登記手續。

（二）家庭病床醫療費用實(shí)行由社保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構定額結算的辦法，其定額標準按實(shí)施家庭病床的定點(diǎn)醫療機構定額標準的70%計算，每3個(gè)月計算一次定額，由定點(diǎn)醫療機構向社保經(jīng)辦機構結算。參保人選用家庭病床治病時(shí)，起付標準按負責家庭病床的定點(diǎn)醫療機構的住院起付標準執行，起付標準以上的醫療費用，按負責家庭病床的定點(diǎn)醫療機構住院支付比例由醫?；鹬Ц?。

（三）在設立家庭病床診療期間，醫患雙方應嚴格執行定點(diǎn)醫療機構及社保經(jīng)辦機構的各項規定和制度。

第五十九條　參保人應在每年的12月31日前，選定下一年度的門(mén)診定點(diǎn)機構，并填寫(xiě)《惠州市門(mén)診基本醫療保險登記表》。

具體方式為：

（一）參保人選定門(mén)診定點(diǎn)機構后，由用人單位或個(gè)人到社保經(jīng)辦機構或社保所登記。

（二）本人憑社?？ê蜕矸葑C到選定的門(mén)診定點(diǎn)機構登記。

基層衛生服務(wù)機構應按方便參保人的原則，確定一定數量的行政村衛生站或社區衛生服務(wù)站作為其下屬門(mén)診定點(diǎn)機構，并報當地人社部門(mén)和社保經(jīng)辦機構備案，納入該基層衛生服務(wù)機構管理。參保人原則上應在選定的門(mén)診定點(diǎn)機構就醫，因病情（不含急診）需要到本市行政區域內其他定點(diǎn)機構就醫的，門(mén)診定點(diǎn)機構應按規定辦理轉診手續，醫療費用報銷(xiāo)按本辦法第二十條和第五十六條第五項的規定執行。

參保人選定的門(mén)診定點(diǎn)機構，原則上1個(gè)年度內保持不變。

參保大中專(zhuān)學(xué)生的門(mén)診統籌，由學(xué)校統一選擇本校舉辦的定點(diǎn)醫療機構或一家一級（二級）的公立定點(diǎn)醫療機構作為本學(xué)校參保大中專(zhuān)學(xué)生的門(mén)診定點(diǎn)機構?；鹬Ц侗壤y一按一級醫院的有關(guān)規定執行。

第六十條　參保人申辦特定門(mén)診應憑社保經(jīng)辦機構指定的定點(diǎn)醫療機構出具的《惠州市社會(huì )基本醫療保險特定門(mén)診申請表》和疾病診斷證明及其檢查資料和病歷等相關(guān)材料到當地社保經(jīng)辦機構辦理手續。社保經(jīng)辦機構指定辦理特定門(mén)診申請的定點(diǎn)醫療機構，應嚴格執行人社部門(mén)和社保經(jīng)辦機構關(guān)于特定門(mén)診的有關(guān)規定，不得為不符合規定條件的參保人開(kāi)具相關(guān)的證明材料。

參保人申請特定門(mén)診得到批復后，方可到指定的定點(diǎn)機構就診、購藥。

參保人轉換醫保險種后，特定門(mén)診待遇按新參加的醫保險種規定執行。

第六十一條　用人單位（包括靈活就業(yè)和退休人員）在達到本辦法規定的享受生育津貼條件時(shí)，在職工生育結束后1年內向當地社會(huì )保險經(jīng)辦機構申請生育津貼。參保人享受生育假期間，用人單位因被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執照、責令關(guān)閉、撤銷(xiāo)或者提前解散等客觀(guān)原因或者無(wú)正當理由未按照規定發(fā)放生育假期間工資的，參保人可以在生育結束后1年內，憑相應證明和材料直接到當地社保經(jīng)辦機構申領(lǐng)生育津貼。

（一）應提供的材料：1. 單位申請時(shí)。（1）用人單位開(kāi)具的書(shū)面委托證明及受托人的身份證（核對原件、留復印件）；（2）享受生育津貼職工的身份證（核對原件、留復印件）、嬰兒出生證或死亡證明或流產(chǎn)證明（核對原件、留復印件），屬計劃生育手術(shù)的需提供相應的手術(shù)證明材料，屬獨生子女的需提供獨生子女證（核對原件、留復印件）；（3）單位的開(kāi)戶(hù)銀行及賬號；（4）單位支付參保人生育假期的工資憑證。2. 個(gè)人申請時(shí)。用人單位因被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執照、責令關(guān)閉、撤銷(xiāo)或者提前解散及靈活就業(yè)人員和退休人員，由個(gè)人申請。（1）參保人本人身份證（核對原件、留復印件），特殊情況需由配偶申請的須同時(shí)提供結婚證和配偶身份證（核對原件、留復印件）；（2）嬰兒出生證或死亡證明或流產(chǎn)證明（核對原件、留復印件），屬計劃生育手術(shù)的需提供相應的手術(shù)證明材料，屬獨生子女的需提供獨生子女證（核對原件、留復印件）；（3）申請人社會(huì )保障卡（核對原件、留復印件）。

（二）津貼發(fā)放：參保人所在單位應按相關(guān)法律法規的規定全額發(fā)放參保人生育假期間的工資（含各類(lèi)津補貼）。職工享受生育津貼時(shí)，視同用人單位已支付相應數額的工資。生育津貼高于職工本人工資的，用人單位應將高出本人工資的部分補發(fā)給參保人；生育津貼低于職工本人工資的，職工所在單位仍應按本人工資如實(shí)發(fā)放。

第九章　定點(diǎn)機構管理

第六十二條　定點(diǎn)機構實(shí)行信用等級和年度考評制度。定點(diǎn)機構的管理辦法，由市人社部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)，根據相關(guān)法律、法規、規章和政策另行制定。

第六十三條　社保經(jīng)辦機構應當與定點(diǎn)機構簽訂社會(huì )基本醫療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權利與義務(wù)。

第六十四條　各基層定點(diǎn)醫療機構應按要求為參保人建立健康檔案，為參保人提供門(mén)診基本醫療服務(wù)和健康指導。

第六十五條　社會(huì )基本醫療保險藥品目錄、診療目錄及醫療保險費用支付范圍按國家、省和市有關(guān)規定執行。市人社部門(mén)會(huì )同市發(fā)展改革、財政、衛生和計劃生育和食品藥品監督等有關(guān)部門(mén)，根據國家和省有關(guān)規定制定相應的支付標準，并制定惠州市社會(huì )基本醫療保險費用結算等管理規定。

第六十六條  定點(diǎn)機構應配備相應的社會(huì )基本醫療保險管理機構和人員，負責社會(huì )基本醫療保險的相關(guān)工作。

定點(diǎn)醫療機構的醫務(wù)人員應嚴格按社會(huì )基本醫療保險范圍提供基本醫療服務(wù)，并接受病人的監督；對特殊檢查、治療以及轉院的，應嚴格按規定程序辦理審批手續。定點(diǎn)醫療機構在與社保經(jīng)辦機構和參保人結算醫療費用時(shí)，應同時(shí)向付費方提供有關(guān)醫療費用的明細清單。定點(diǎn)醫療機構醫務(wù)人員在使用自費藥品和進(jìn)行自費檢查治療前，應征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實(shí)施救治的，應在救治后履行書(shū)面告知義務(wù)。

非營(yíng)利性定點(diǎn)醫療機構應嚴格按照縣級以上價(jià)格主管部門(mén)核定的收費項目和標準收費。違反規定收取的費用，社保經(jīng)辦機構和參保人有權拒付。

定點(diǎn)醫療機構提供的超出社會(huì )基本醫療保險規定范圍的服務(wù)項目、收費標準，未經(jīng)縣級以上衛生和計劃生育、價(jià)格主管部門(mén)和人社部門(mén)批準的新技術(shù)、新項目發(fā)生的醫療費用，社保經(jīng)辦機構不予支付。

第六十七條　市、縣（區）人社部門(mén)應組織衛生和計劃生育、食品藥品監督、價(jià)格主管等部門(mén)和社保經(jīng)辦機構，對定點(diǎn)機構執行社會(huì )基本醫療保險制度情況進(jìn)行監督、檢查和考評。

建立定點(diǎn)機構服務(wù)質(zhì)量考評制度。社保經(jīng)辦機構應在定點(diǎn)機構基本醫療保險結算資金中按5%的比例暫扣服務(wù)質(zhì)量考評金；使用個(gè)人賬戶(hù)結算的住院醫療費不設服務(wù)質(zhì)量考評金，定點(diǎn)零售藥店和無(wú)住院定點(diǎn)醫療機構每年12月份的個(gè)人賬戶(hù)記帳額度的50%作為全年的服務(wù)質(zhì)量考評金。服務(wù)質(zhì)量考評金根據年度考評結果給予返還或扣減，扣減的服務(wù)質(zhì)量考評金全部劃入居民醫?；鸾y一管理使用；定點(diǎn)機構的管理工作經(jīng)費納入財政預算。

定點(diǎn)機構應實(shí)行醫療保險信息化管理，與當地社保經(jīng)辦機構聯(lián)網(wǎng)，并為社會(huì )保險基金電子監察系統提供相關(guān)數據。

第十章　罰　則

第六十八條　各級政府有關(guān)部門(mén)應依法對醫保欺詐行為進(jìn)行防范與調查，及時(shí)糾正和查處基本醫保欺詐行為，保證醫?；鸬陌踩\行。

社保經(jīng)辦機構負責對基本醫保待遇支付情況進(jìn)行審核，對定點(diǎn)機構進(jìn)行日常核查，受理醫保欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌醫保欺詐行為進(jìn)行調查、取證并責令退回非法所得，并移交人社部門(mén)處理。

市、縣（區）人社部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)負責查處重大的醫保欺詐案件，獎勵舉報人，對醫保欺詐案件相關(guān)當事人依法進(jìn)行處理；對涉嫌犯罪的醫保欺詐案件，依法移交相關(guān)部門(mén)處理。

第六十九條　任何單位與個(gè)人都有權舉報定點(diǎn)機構、參保人、用人單位以及相關(guān)部門(mén)工作人員的醫保違法違規行為。

第七十條　定點(diǎn)機構有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機構追回違規費用、暫停結算或按協(xié)議約定終止服務(wù)協(xié)議；由市、縣（區）人社部門(mén)給予通報、降低信用等級，并根據有關(guān)法律、法規和規章的規定進(jìn)行處理：

（一）采取減免參保人起付標準、檢查費、自費費用、自付比例費用等不正當手段，誘導參保人住院的；

（二）將本院科室承包、出租給個(gè)人或其他醫療機構，以本醫療機構名義開(kāi)展診療活動(dòng)，并列入醫保費用結算的；

（三）未經(jīng)市人社部門(mén)同意，以慈善、義診等名義開(kāi)展免費醫療活動(dòng)，誘導參保人住院并擅自將醫療費用列入醫保結算的；

（四）與參保人串通，冒名就醫、配藥或者掛名住院的；

（五）將應當由參保人個(gè)人負擔的費用列入醫?；鹬Ц兜?；

（六）將非醫?；鹬Ц斗秶尼t療費用列入醫?；鹬Ц兜?；

（七）分解住院或者超量配藥造成醫?；鹆魇У?；

（八）通過(guò)出售假冒、偽劣、過(guò)期藥品等手段，騙取醫?；鸬?；

（九）通過(guò)提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等手段，騙取醫?；鸬?；

（十）重復收費、分解收費、多收醫療費用的；

（十一）搭車(chē)配藥、收取商業(yè)賄賂、損害參保人利益、增加醫?；鹬С龅?；

（十二）使用社?？ㄅ涫鄯撬幤?，以藥易藥、以藥易物，套取醫?；鸬?；

（十三）進(jìn)銷(xiāo)和存賬、存物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷(xiāo)等，套取醫?；鸬?；

（十四）轉借醫療保險服務(wù)終端機（POS機）給非定點(diǎn)機構使用或者代非定點(diǎn)機構使用醫?；疬M(jìn)行結算的；

（十五）其他違反醫保規定的行為。

社保經(jīng)辦機構可對違反上述規定的執業(yè)醫師所開(kāi)處方發(fā)生的醫療費用不予醫保結算；情節嚴重的，由相關(guān)部門(mén)按有關(guān)法律、法規和規章的規定進(jìn)行處理。

第七十一條　用人單位有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機構追回違規費用，由市、縣（區）人社部門(mén)責令改正，并依據《社會(huì )保險法》、《社會(huì )保險征繳條例》等有關(guān)法律、法規和規章的規定處理：

（一）不如實(shí)申報用工人數、工資總額的；

（二）為與本單位沒(méi)有勞動(dòng)合同的人員參加職工醫保，騙取醫保待遇的；

（三）將參保人社?？ㄌ峁┙o非參保人或者工傷職工就醫，騙取醫?；鸬?；

（四）其他違反社會(huì )基本醫療保險規定的行為。

第七十二條　參保人有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機構追回違規費用，暫停當事人醫保待遇6個(gè)月，并由市、縣（區）人社部門(mén)依據相關(guān)法律、法規和規章的規定進(jìn)行處理：

（一）冒用他人社?？ㄗ≡海ê囟ㄩT(mén)診）就醫或將本人身份證明和社?？ㄞD借他人使用，騙取醫保待遇的；

（二）偽造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據等資料，騙取醫?；鸬?；

（三）與定點(diǎn)機構或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫?；鸬?；

（四）短期內大量重復配藥，造成醫?；鹄速M的；

（五）使用社?？ㄅ淙∷幤忿D手倒賣(mài)，騙取醫?；鸬?；

（六）其他違反社會(huì )基本醫療保險規定的行為。

第七十三條　有關(guān)行政主管部門(mén)和社保經(jīng)辦機構工作人員有下列行為之一的，由所在單位或紀檢、監察機關(guān)依法給予行政處分；構成犯罪的依法追究刑事責任：

（一）工作失職、瀆職或者違反財經(jīng)紀律造成醫?；饟p失的；

（二）與參保人或者定點(diǎn)機構串通，將自付醫療費用列入醫?；鹬Ц兜?；

（三）征收醫保費或者審核醫療費用時(shí)徇私舞弊的；

（四）利用職權或者工作之便索賄受賄，牟取私利的；

（五）其他嚴重違反社會(huì )基本醫療保險規定，侵害參保人利益的。

第十一章  附　則

第七十四條　離休人員的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的由當地政府解決。領(lǐng)取撫恤定期補助的優(yōu)撫對象的醫療保障辦法按國家、省、市的有關(guān)規定執行。

第七十五條　定點(diǎn)機構或定點(diǎn)醫療機構的醫務(wù)人員對社保經(jīng)辦機構作出的處置有爭議的，在60日內可申請復核或由同級人社部門(mén)協(xié)調處理；對同級人社部門(mén)協(xié)調的結果不服或對人社部門(mén)作出的處理決定有爭議的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

第七十六條  鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)中心按一級醫院的結算標準執行；各專(zhuān)科醫院有住院功能的按縣級以上衛生行政部門(mén)確定的醫院等級管理。營(yíng)利性醫療機構開(kāi)展的醫療服務(wù)項目屬于醫?；鹬Ц斗秶模ê幤罚?，結算時(shí)各項目?jì)r(jià)格不得高于衛生和計劃生育與價(jià)格主管部門(mén)公布的同類(lèi)（級）醫療機構標準。

第七十七條　大病二次補償的具體承辦方式，由市政府另行規定。

第七十八條　本辦法下列用語(yǔ)的含義：

本辦法所稱(chēng)連續繳費，是指參保人在規定的時(shí)間繳納醫保費，包括本市戶(hù)籍連續繳費的參保居民參加職工醫保并繳費的、根據國家和省有關(guān)規定轉移醫保（含生育保險）關(guān)系并在3個(gè)月內（含3個(gè)月）參加本市職工醫保的、欠繳（含停繳、間斷繳等情形）不超過(guò)3個(gè)月（含3個(gè)月）并在期間內補繳的。

本辦法所稱(chēng)靈活就業(yè)人員，是指具有本市戶(hù)籍的未達到法定退休年齡的下崗失業(yè)人員及未實(shí)現就業(yè)的居民。

本辦法所稱(chēng)退休人員，是指達到法定退休年齡，并符合本辦法第十四條第三項規定的人員（含達到法定退休年齡及達到職工醫保繳費年限，未按月領(lǐng)取養老保險待遇的人員）。

本辦法所稱(chēng)基層衛生服務(wù)機構，是指鄉鎮衛生院、行政村衛生站和各街道辦事處社區衛生服務(wù)中心。 

本辦法所稱(chēng)欠繳醫保費，是指參保人因工作調動(dòng)、辭職、社保關(guān)系中止與轉移接續及其他情形下，終止（含中斷）繳費或未在規定的時(shí)間內繳納醫保費。

本辦法所稱(chēng)社會(huì )基本醫療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫保、繳納醫保費、享受醫保待遇過(guò)程中，弄虛作假，隱瞞真實(shí)情況，少繳或者騙取醫?；鸬男袨?。

本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)醫療機構，是指經(jīng)縣級以上衛生行政部門(mén)批準取得醫療機構執業(yè)許可證，并與社保經(jīng)辦機構簽訂服務(wù)協(xié)議的醫療機構。

本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)縣級以上食品藥品監督部門(mén)批準取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證和取得工商行政管理部門(mén)營(yíng)業(yè)執照，并與社保經(jīng)辦機構簽訂服務(wù)協(xié)議的零售藥店。

本辦法所稱(chēng)意外傷害，是指參保人因非第三方所受的傷害。

本辦法所稱(chēng)自付比例部分費用，是指參保人因病住院就醫時(shí)產(chǎn)生的符合規定納入醫?；鹬Ц斗秶?，應由個(gè)人按一定比例支付的部分醫療費用。

本辦法所稱(chēng)每年和年度，是指每年的1月1日至12月31日，即自然年度（有特殊規定的除外）。

第七十九條　市人社、財政部門(mén)可以根據我市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展情況，對醫保繳費、財政補助和相關(guān)醫保待遇標準提出調整意見(jiàn)，報市政府批準后執行。

第八十條　各縣（區）政府應加強對醫?；鹗罩У谋O督管理，必須完成市政府下達的基本醫療保險參保和醫保費征收任務(wù)，確?；鹗罩胶?。

完成當年征收任務(wù)后，本縣（區）醫?；鸪霈F收不抵支時(shí)，由醫?；鸾y籌解決。

未完成當年征收任務(wù)的，本縣（區）醫?；鸪霈F收不抵支時(shí)，由市、縣（區）財政按2︰8的比例分擔。

第八十一條　惠城區居民參加居民醫保應由惠城區財政承擔的補助資金，由市財政按每人每年5元的標準分擔。

第八十二條　市人社部門(mén)應根據本辦法會(huì )同相關(guān)部門(mén)制定并完善相應的配套文件。

第八十三條　本辦法自2016年1月1日起施行?！痘葜菔猩鐣?huì )基本醫療保險辦法》（惠府令第74號）、《惠州市社會(huì )基本醫療保險實(shí)施細則（試行）》（惠府〔2010〕第129號）、《關(guān)于調整社會(huì )基本醫療保險有關(guān)政策的通知》（惠府辦〔2012〕第36號）、《惠州市人民政府辦公室關(guān)于擴大基本醫療保險門(mén)診特定病種范圍及待遇的通知》（惠府辦〔2013〕第18號）、《惠州市人民政府辦公室關(guān)于提高基本醫療保險門(mén)診特定病種待遇的通知》（惠府辦〔2013〕第78號）、《惠州市人民政府辦公室關(guān)于調整社會(huì )基本醫療保險政策的通知》（惠府辦〔2014〕第23號）同時(shí)廢止；市人民政府及其所屬部門(mén)在此前發(fā)布的有關(guān)社會(huì )基本醫療保險的相關(guān)文件，與本辦法不一致的，按本辦法的有關(guān)規定執行。本辦法有效期5年。