長(cháng)人社發(fā)[2014]27號

各區、縣（市）人力資源和社會(huì )保障局，各協(xié)議醫院和藥店：

現將《長(cháng)沙市工傷人員工傷復發(fā)長(cháng)期門(mén)診醫療管理辦法》印發(fā)給你們，請認真遵照執行。

長(cháng)沙市人力資源和社會(huì )保障局

2014年5月22日

長(cháng)沙市工傷人員工傷復發(fā)長(cháng)期門(mén)診醫療管理辦法

第一條 為加強和規范工傷人員工傷復發(fā)門(mén)診管理，保障工傷人員合理醫療，確保工傷保險基金安全，根據《工傷保險條例》以及相關(guān)規定，結合本市實(shí)際，特制定本辦法。

第二條　本辦法適用于納入我市工傷保險統籌管理的工傷復發(fā)，有長(cháng)期醫療依賴(lài)且確需門(mén)診治療的工傷人員（長(cháng)期門(mén)診病種詳見(jiàn)附件一）。

第三條 工傷人員工傷復發(fā)門(mén)診應以“先申請確認，后限額享受”為基本原則。

第四條 工傷保險經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構）負責工傷人員工傷復發(fā)門(mén)診管理、監督工作。

第五條 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )專(zhuān)門(mén)成立工傷人員工傷復發(fā)確認醫療專(zhuān)家小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)專(zhuān)家小組），具體負責工傷人員的工傷復發(fā)門(mén)診確認工作。

第六條 工傷保險協(xié)議醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫療機構）應配合經(jīng)辦機構、專(zhuān)家小組開(kāi)展工作，完善工傷人員工傷復發(fā)門(mén)診就醫管理制度，承擔工傷人員的門(mén)診醫療。應建立工傷門(mén)診或專(zhuān)職醫師制度，并做好相關(guān)培訓。

第七條 工傷人員工傷復發(fā)門(mén)診實(shí)行定點(diǎn)申報管理，符合本辦法第二條規定的工傷人員傷情變化需長(cháng)期門(mén)診治療的，由本人持工傷醫療手冊到指定的醫療機構申請（《申請表》見(jiàn)附件二）。

第八條 醫療機構對申請長(cháng)期門(mén)診的工傷人員，安排副高以上專(zhuān)科醫師接診，應根據其傷情進(jìn)行合理的相關(guān)檢查，明確診斷，詳細描述傷殘病情變化（包括癥狀、體征、既往病史、檢查結果等）。

醫療機構定期組織2名副高以上相關(guān)專(zhuān)家對當期申請工傷長(cháng)期門(mén)診的病歷資料進(jìn)行審查，對確實(shí)需要長(cháng)期門(mén)診治療的工傷人員擬定基本診療方案，并在《申請表》上簽署意見(jiàn)。醫療機構將審查后的申報資料定期提交經(jīng)辦機構。

第九條 專(zhuān)家小組定期對申報工傷復發(fā)長(cháng)期門(mén)診工傷人員的門(mén)診醫療依賴(lài)情況進(jìn)行確認，對確認有門(mén)診醫療依賴(lài)的，明確其病種分級。

第十條 工傷復發(fā)長(cháng)期門(mén)診確認的有效期限為兩年。如病情發(fā)生變化需調整長(cháng)期門(mén)診治療方案的，可于到期前30日內重新申請。

第十一條 工傷人員工傷復發(fā)長(cháng)期門(mén)診治療費用實(shí)行按病種分級管理，具體按照《長(cháng)沙市工傷人員工傷復發(fā)長(cháng)期門(mén)診費用限額標準》執行（見(jiàn)附件一）。

第十二條 工傷復發(fā)長(cháng)期門(mén)診費用實(shí)行月限額管理。限額不累積，每月在相應限額內按規定報銷(xiāo)。

第十三條 工傷復發(fā)長(cháng)期門(mén)診實(shí)行協(xié)議就醫管理。經(jīng)確認需長(cháng)期門(mén)診治療的工傷人員，由本人持身份證和近期二寸彩照兩張到經(jīng)辦機構辦理長(cháng)期門(mén)診醫療手冊，選擇一家協(xié)議醫院和一家協(xié)議藥店進(jìn)行治療。

第十四條 醫療機構對工傷人員的身份進(jìn)行核對，人、證相符的，應及時(shí)辦理工傷人員掛賬治療手續，并建立工傷人員門(mén)診醫療檔案。藥店核對工傷人員身份后還應核對其工傷基本診療方案，并按照工傷處方或診療方案配藥。

第十五條 享受工傷復發(fā)長(cháng)期門(mén)診醫療待遇的工傷人員，因工傷復發(fā)住院的，辦理入院手續后即暫停長(cháng)期門(mén)診醫療待遇。如經(jīng)住院治療后仍存在長(cháng)期醫療依賴(lài)的，出院30日后可繼續享受長(cháng)期門(mén)診待遇。

第十六條 對于未享受工傷復發(fā)長(cháng)期門(mén)診但有短期門(mén)診醫療需求的工傷人員，由本人向協(xié)議醫療機構提出申請（《申請表》見(jiàn)附件二），就診醫療機構確認確需短期門(mén)診治療的，醫?？茖⑵渖暾埣安v資料（包括癥狀、體征、既往病史、檢查結果、基本診療方案等）報經(jīng)辦機構，經(jīng)確認后辦理短期門(mén)診掛賬治療手續。

第十七條 對于確認為長(cháng)期門(mén)診治療且因病情較重門(mén)診限額不夠的，工傷職工可向就近的協(xié)議醫療機構申請家庭病床，在開(kāi)設家庭病床期間不享受長(cháng)期門(mén)診醫療待遇。協(xié)議醫療機構對符合家庭病床條件的工傷復發(fā)人員，應提供家庭病床服務(wù)。

第十八條 居住地比較集中的工傷人員的長(cháng)期門(mén)診管理工作，經(jīng)辦機構可委托有條件的社區進(jìn)行管理。

第十九條 申報工傷復發(fā)長(cháng)期門(mén)診的檢查費用，工傷人員被確認為工傷復發(fā)享受長(cháng)期門(mén)診醫療待遇的，由工傷保險基金支付，未確認為工傷復發(fā)的由工傷人員個(gè)人支付。

第二十條 未經(jīng)工傷復發(fā)門(mén)診確認，工傷人員自行就醫、購藥的費用工傷保險基金不予支付。享受工傷復發(fā)長(cháng)期門(mén)診醫療待遇的工傷人員，在非協(xié)議醫療機構或者到非指定的協(xié)議醫療機構就醫的費用工傷保險基金不予支付。

第二十一條 符合規定的工傷人員工傷復發(fā)門(mén)診費用，按工傷保險相關(guān)政策由經(jīng)辦機構與醫療機構實(shí)行掛賬結算。

第二十二條 經(jīng)辦機構應加強工傷人員工傷復發(fā)門(mén)診醫療的管理、監督，定期或不定期地對醫療機構進(jìn)行監督檢查。

第二十三條 醫療機構、工傷人員或者其近親屬有騙取、套取工傷保險基金行為的，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )專(zhuān)家小組成員及經(jīng)辦機構工作人員有違規行為的，按《工傷保險條例》等相關(guān)規定予以處罰，并追究相應的責任。

第二十四條 本辦法自發(fā)布之日起試行。

附件：

1、《長(cháng)沙市工傷人員工傷復發(fā)長(cháng)期門(mén)診費用限額標準》

2、《長(cháng)沙市工傷人員工傷復發(fā)長(cháng)期門(mén)診確認申請表》

3、《長(cháng)沙市工傷人員短期門(mén)診費用申請表》